Задача №1 за январь 2021 года. Боли за грудиной
ответы на задачу принимаются до 13 февраля 2021 г.
К вам, врачу терапевту, в приёмное отделение поступил пациент, 48 лет, мужчина Г-н Ф. С направлением от терапевта городской поликлиники, вводный диагноз: «Кардиологический синдром неясного генеза R07.2 по МКБ. Troponin T в пределах нормы. ЭКГ прилагается».
В приёмном отделении пациент предъявляет жалобы на постоянные боли за грудиной с ощущением «жжения» и периодическую отрыжку кислым содержимым. В последние несколько дней жалобы усилились, к ним присоединилось сдавливающее ощущение грудной клетки. Последние две ночи пациент мог спать только сидя. Последние несколько лет Г-н Ф. принимает таблетки для «живота», которые несколько недель назад были отменены, с того времени выше указанные жалобы усилились.
Также известно со слов больного, что он долгое время страдает от хронического Бронхита, повышенного давления и холестерина. За последние 10 лет пациент не проходил исследования гастроинтестинального тракта.
Физикальное исследование больного:
Пациент 48 лет, в удовлетворительном состоянии и повышенном состоянии питания (вес 103 кг, рост 1,82 см). Телосложение гиперстеническое. Периферических отёков нет.
Органы дыхания: Бочкообразная грудная клетка, при аускультации усиленное жёсткое дыхание во всех точках аускультации. ЧДД 17/мин.
Сердце: ритмичные тоны, без дополнительных патологических шумов. RR 145/90 мм рт.ст. Пульс 88/мин. StO2 98% без кислорода.
Живот округлой формы, симметричный, мягкий, умеренная (ВАШ 3/10) болезненность в области живота при глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультация живота без патологии.
Размеры печени по Курлову в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Физиологические отправления: мочеиспускание без патологии, Дефекация 1 раз в сутки, стул оформленный, обычной окраски, примесей крови, слизи, нет.
Прилагающиеся документы пациента:
А) ЭКГ из поликлиники:
Описание ЭКГ:
Больная БПНПГ у пациента 48-лет без структурной патологии сердца. Характерная Конфигурация rSR´- в V1 и V2. S-Зубец в I, II, aVF а также в V5 и V6. 25 mm/s.
Б) Список препаратов длительного приёма пациента:
Рамиприл 5 мг 1-0-1
АСС 100 мг 0-1-0
Симвастатин 40 мг 0-0-1
Анальгин 500 мг при болях
Источники:
-
Die 50 wichtigsten Fälle Chirurgie, Taschenbuch – 14. März 2017 von Sonja Güthoff, Petra Harrer, Stephan Dützmann, Isabell Dützmann. 2 Auflage
Ответ на Задачу №1 за январь 2021 года.
Боли за грудиной
1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
2. Причина патологического рефлюкса в гастроэзофагеальном переходе является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.
Причины для данного заболевания:
-
в примерно 50% случаев является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
-
преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (англ. transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)
-
снижение базального тонуса (уровня давления в состоянии покоя) в сфинктере между пищеводом и кардиальным отделом желудка
-
приём некоторых медикаментов
-
снижение моторной функции верхних отделов ЖКТ
-
повышение кислотности
Факторы риска: ожирение, курение, беременность.
3. В приёмном отделении: общий анализ крови, биохимический анализ крови (Билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатин, мочевина, тропоним Т и I), ЭКГ, УЗИ ОБП и ЗП
В стационаре: Эзофагогастродуоденоскопия + биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптата, внутрипищеводная суточная pH-метрия, пищеводная манометрия
4. Немедикаментозное лечение: снижение массы тела, прекращение курения (если курит)
Лекарственная терапия: ингибиторы протонной помпы, антациды, H2-гистаминоблокаторы.
Хирургическое лечение: фундопликация по Ниссену, имплантация LINX системы, EndoStim (в стадии исследования).
5. Ритм синусовый, регулярный, ЧСС-78 уд/мин, электрическая ось полувертикаль, полная БПНПГ.
6. Рекомендации для пациента: модификация образа жизни (снижение массы тела, адекватные физические нагрузки, прекращение курения, употреблять в пищу больше овощей и фруктов, ограничить употребление острой, жареной, копчённой пищи, а также продуктов, усиливающих газообразование, контроль АД 2 раза в день, ведение дневника контроля АД), также соблюдение лекарственной терапии, сон в полусидящем состоянии, ограничить физические нагрузки в наклонённом состоянии.
Рекомендации врачу: Диспансерное наблюдение, с проведением ФГДС 1 раз в год для исключения развития пищевода Баретта и, в последующем, аденокарциномы пищевода
7. Ингибиторы протонной помпы, так как они способствуют ингибированию синтеза соляной кислоты, что в свою очередь приводит к заживлению повреждённых участков слизистой. Но следует учитывать, что они не снижают риск развития карциномы. Оперативное лечение показано при соблюдении одновременно нескольких критериев в том числе, например, при доказанности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или метаплазии пищеводного отверстия.
8. Осложнения связанные с фундопликацией по Ниссену
Рецидив гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, миграция и ущемление фундопликационной менжеты, повреждение N.vagus с нарушением моторной функции желудка, вторичная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, феномен «телескопа», синдром «песочных часов», дисфагия, а также послеоперационное кровотечение и перфорация полых органов.