Задача №1 за январь 2021 года. Боли за грудиной

ответы на задачу принимаются до 13 февраля 2021 г.

К вам, врачу терапевту, в приёмное отделение поступил пациент, 48 лет, мужчина Г-н Ф. С направлением от терапевта городской поликлиники, вводный диагноз: «Кардиологический синдром неясного генеза R07.2 по МКБ. Troponin T в пределах нормы. ЭКГ прилагается».

В приёмном отделении пациент предъявляет жалобы на постоянные боли за грудиной с ощущением «жжения» и периодическую отрыжку кислым содержимым. В последние несколько дней жалобы усилились, к ним присоединилось сдавливающее ощущение грудной клетки. Последние две ночи пациент мог спать только сидя. Последние несколько лет Г-н Ф. принимает таблетки для «живота», которые несколько недель назад были отменены, с того времени выше указанные жалобы усилились.

Также известно со слов больного, что он долгое время страдает от хронического Бронхита, повышенного давления и холестерина. За последние 10 лет пациент не проходил исследования гастроинтестинального тракта.

 

Физикальное исследование больного:

Пациент 48 лет, в удовлетворительном состоянии и повышенном состоянии питания (вес 103 кг, рост 1,82 см). Телосложение гиперстеническое. Периферических отёков нет.

Органы дыхания: Бочкообразная грудная клетка, при аускультации усиленное жёсткое дыхание во всех точках аускультации. ЧДД 17/мин.

Сердце: ритмичные тоны, без дополнительных патологических шумов. RR 145/90 мм рт.ст. Пульс 88/мин. StO2 98% без кислорода.

Живот округлой формы, симметричный, мягкий, умеренная (ВАШ 3/10) болезненность в области живота при глубокой пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультация живота без патологии.

Размеры печени по Курлову в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Физиологические отправления: мочеиспускание без патологии, Дефекация 1 раз в сутки, стул оформленный, обычной окраски, примесей крови, слизи, нет.

Прилагающиеся документы пациента:

А) ЭКГ из поликлиники:

Рис1_янв21.jpg

Описание ЭКГ:

Больная БПНПГ у пациента 48-лет без структурной патологии сердца. Характерная Конфигурация rSR´- в V1 и V2. S-Зубец в I, II, aVF а также в V5 и V6. 25 mm/s.

Б) Список препаратов длительного приёма пациента:

Рамиприл 5 мг 1-0-1

АСС 100 мг 0-1-0

Симвастатин 40 мг 0-0-1

Анальгин 500 мг при болях

Источники:

  1. Die 50 wichtigsten Fälle Chirurgie, Taschenbuch – 14. März 2017 von Sonja Güthoff, Petra Harrer, Stephan Dützmann, Isabell Dützmann. 2 Auflage

   2. https://www.fokus-ekg.de

Ответ на Задачу №1 за январь 2021 года. 

Боли за грудиной

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

2. Причина патологического рефлюкса в гастроэзофагеальном переходе  является нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.

 

Причины для данного заболевания:

  • в примерно 50% случаев является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

  • преходящие расслабления нижнего пищеводного сфинктера (англ. transient lower esophageal sphincter relaxation, TLESR)

  • снижение базального тонуса (уровня давления в состоянии покоя) в сфинктере между пищеводом и кардиальным отделом желудка

  • приём некоторых медикаментов

  • снижение моторной функции верхних отделов ЖКТ

  • повышение кислотности

Факторы риска: ожирение, курение, беременность.

 

3. В приёмном отделении: общий анализ крови, биохимический анализ крови (Билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, креатин, мочевина, тропоним Т и I), ЭКГ, УЗИ ОБП и ЗП

В стационаре: Эзофагогастродуоденоскопия + биопсия пищевода с последующим гистологическим исследованием биоптата, внутрипищеводная суточная pH-метрия, пищеводная манометрия

4. Немедикаментозное лечение: снижение массы тела, прекращение курения (если курит)

Лекарственная терапия: ингибиторы протонной помпы, антациды, H2-гистаминоблокаторы.

Хирургическое лечение: фундопликация по Ниссену, имплантация LINX системы, EndoStim (в стадии исследования).

 

5. Ритм синусовый, регулярный, ЧСС-78 уд/мин, электрическая ось полувертикаль, полная БПНПГ.

 

6. Рекомендации для пациента: модификация образа жизни (снижение массы тела, адекватные физические нагрузки, прекращение курения, употреблять в пищу больше овощей и фруктов, ограничить употребление острой, жареной, копчённой пищи, а также продуктов, усиливающих газообразование, контроль АД 2 раза в день, ведение дневника контроля АД), также соблюдение лекарственной терапии, сон в полусидящем состоянии, ограничить физические нагрузки в наклонённом состоянии.

Рекомендации врачу: Диспансерное наблюдение, с проведением ФГДС 1 раз в год для исключения развития пищевода Баретта и, в последующем, аденокарциномы пищевода

 

7. Ингибиторы протонной помпы, так как они способствуют ингибированию синтеза соляной кислоты, что в свою очередь приводит к заживлению повреждённых участков слизистой. Но следует учитывать, что они не снижают риск развития карциномы. Оперативное лечение показано при соблюдении одновременно нескольких критериев в том числе, например, при доказанности грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или метаплазии пищеводного отверстия.

 

8. Осложнения связанные с фундопликацией по Ниссену

Рецидив гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, миграция и ущемление фундопликационной менжеты, повреждение  N.vagus с нарушением моторной функции желудка, вторичная параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, феномен «телескопа», синдром «песочных часов», дисфагия, а также послеоперационное кровотечение и перфорация полых органов.