Задача №3. Боли в груди
ответы на задачу принимаются до 30 апреля 2021 г.

Боли в груди

 

Пациенту Ж. 68-лет с ожирением и коксартрозом 3 степени с деформацией одного сустава и нарастающим болевым синдромом последние несколько лет была проведена операция по замене тазобедренного сустава слева. В связи с затруднением мобилизации, пациент находится уже третью неделю в отделении травматологии. При занятии с физиотерапевтом пациент стал предъявлять жалобы на внезапно возникшую острую боль в грудной клетке. Вы как врач-терапевт были незамедлительно вызваны в палату к пациенту с подозрением на острый инфаркт миокарда.

При осмотре пациент Ж. находится в больничной кровати, ведет себя неспокойно, пытаясь сесть на край или приподняться.

 

Пациент находится в сознании, говорит, что ему страшно и что он ощущает сильную боль за грудиной, а также испытывает головокружение, тошноту без рвоты. Вы незамедлительно забираете кровь для лаборатории, медсестра параллельно снимает ЭКГ в 12 отведениях. 

 

Физикальное исследование больного:

Пациент 68 лет, ожирение II степени, выраженная потливость, холодные кожные покровы. Пульс 150/мин. RR 100/60 мм.рт.ст.  Одышка с ЧДД 26/мин. Температура 37,7°С.

Сердце: ритмичные тоны, без дополнительных патологических шумов.

Лёгкие: везикулярное дыхание во всех точках аускультации.

 

На основаниях клинических данных и ЭКГ (Рис.1) вы назначаете компьютерную ангиографию органов грудной клетки (Рис. 2).

Задача3Рис1.png

Рисунок 1. ЭКГ

Задача3рис2.jpg

Рисунок 2. Компьютерная ангиография органов грудной клетки

Ответ на Задачу №3  
Боли в груди

Ваш предварительный и дифференциальный диагноз?

Тромбэмболия легочной артерии (массивная).

Дифференциальный диагноз должен проводится в отношении острого коронарного синдрома (ОКС), острого инфаркта миокарда (ОИМ) и спонтанного пневмоторакс.

Какие исследование крови вы проведете?

Определение уровня  Д-димера, ОАК, ОАМ, биохимическое исследование (билирубин, АСаТ, АЛаТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза), газовый состав крови.

Объясните этиологию данного состояния больного?

Указание на оперативное вмешательство по замене тазобедренного сустава слева является предрасполагающим фактором к образованию тромбов + в последнее время пациент принимал лежачее положение (дополнительное условие в отношении тромбоза) + есть отягощающие факторы (ожирение II степени).

Какие исследования вы проведете? Почему?

-Пульсоксиметрия (оценка сатурации - один из параметров, необходимый для установления степени ДН);

-ЭХО-КГ для оценки сократительной способности правого желудочка (должно было быть выполнено до КТ-ангиографии);

-УЗД вен нижних конечностей (оценить наличие/ отсутствие тромбоза, возможно, найти источник тромба для дальнейшего лечения)

Учитывая, что на КТ-ангиографии выявлен дефект наполнения (тромбоз), то можно установить наличие у пациента ТЭЛА, в дополнительных исследованиях по типу рентгенографии органов грудной клетки или перфузионной сцинтиграфии не нуждается;

-Ангиопульмонография (оценка протяженности тромбоза + есть возможность провести регионарный тромболизис).

Ваше лечение данного состояния?

Перевод пациента в отделении интенсивной терапии. Кислородотерапия, мониторинг витальных показателей (если будут нарастать явления гипотонии, снижение диуреза и т.д, подозревать шоковое состояние и проводить вазоактивную поддержку с помощью вазопрессоров)

Необходима оценка по шкале PESI (риск летального исхода). Учитывая возраст, мужской пол, ЧСС свыше 110/мин (+необходимы данных по наличию ХСН, онкологических заболеваний и заболеваний легких, данные пульсоксиметрии), риск летального исхода- умеренный или высокий (нужна более точная оценка), поэтому рекомендовано проведение системного или регионарного тромболизиса (регионарный при проведении ангиопульмонографии, можно дополнить механическим воздействием на тромб-AngioJet). Системный тромболизис проводится с помощью введения тромболитика через периферический катетер (альтеплаза).

Какие рекомендации вы дадите пациенту и врачу поликлиники при выписке?

Рассмотреть продолжение антикоагулянтной терапии после выписки, при оперативных вмешательствах и первые месяцы после него  использовать компрессионные чулки, ранняя активизация, избегать длительной иммобилизации, своевременное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

* Назовите данный ЭКГ-синдром (Рис.1).

Синдром Мак-Джини Уайта (Синустахикардия 150/мин, SI-QIII-Тип, Депрессия ST в отведении I, увеличение Q  и дискретная ST элевация, а также негативный зубец T в  III. Нет данных за инфаркт задней стенки миокарда.

** Назовите шкалы оценки клинической вероятности данного состояния.

Индекс Geneva (Пересмотренная женевская шкала) - модифицированный индекс Geneva позволяет оценить риск появления ТЭЛА по клиническим признакам.

Шкала Padua - прогностический инструмент для выявления у нехирургических больных в условиях стационара риска тромбоза глубоких вен (ТГВ) и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Шкала (канадская) Wells - валидизированная диагностическая шкала, разработанная для диагностики ТЭЛА.

Шкала IMPROVE — (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный реестр медицинской профилактики венозной тромбоэмболии) — используется для оценки риска ТГВ/ТЭЛА у нехирургических больных.

PESI (The Pulmonary Embolism Severity Index) — является инструментом определения возможности возникновения смертности у пациентов, с недавно диагностированной легочной эмболией.

Источники:

Die 50 wichtigsten Fälle Chirurgie, Taschenbuch – 14. März 2017 von Sonja Güthoff, Petra Harrer, Stephan Dützmann, Isabell Dützmann. 2 Auflage

 

Praktische EKG-Deutung - Copyright: 2013 4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage Thieme Verlagsgruppe, Stuttgart, New York, Delhi, Rio von So, Cook-Sup. 4. Auflage. Untertitel: Einführung in die Elektrokardiografie. Fachgebiete: Innere Medizin