Задача №2 за февраль 2021 года. Наличие крови при дефекации

ответы на задачу принимаются до 31 марта 2021 г.

К вам, врачу-терапевту, был направлен пациент Ф., 74 года, с диагнозом не ущемлённая паховая грыжа для предоперационного осмотра. При сборе анамнеза пациент Ф. предъявляет жалобы на наличие примесей крови при дефекации уже некоторое время, которые ассоциирует с известными геморроидальными узлами. Со слов пациента геморрой диагностирован уже более 10 лет и с ним же связаны проблемы со стулом, особенно последние несколько недель, когда периоды запоров сменяются жидким стулом. Пациент Ф. чувствует себя кроме выше указанных проблем здоровым. Вес за последние 6 месяцев не изменялся. Кроме несколько увеличенного артериального давление, никаких заболеваний не известно. Из препаратов принимает каптоприл при артериальном давлении более 180/100 мм рт ст. Колоскопическое исследование никогда не проходил.

 

Физикальное исследование больного:

Пациент 74 лет, в удовлетворительном состоянии и нормальном состоянии питания. Телосложение нормостеническое. Периферических отёков нет.

Органы дыхания: при аускультации везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧДД 16/мин.

Сердце: ритмичные тоны, без дополнительных патологических шумов. RR 120/80 мм рт.ст. Пульс 68/мин. StO2 96% без кислорода.

Живот округлой формы, симметричный, мягкий, без болезненности при пальпации. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Аускультация живота без патологии. В положении стоя заметно выпячивание около 5 см в области паха справа, легко вправляемо, безболезненно.

Размеры печени по Курлову в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание без патологии.

Пальцевое ректально исследование: множественные геморроидальные бахромки без признаков воспаления, тонус сфинктера в норме, на уровне примерно 5 см прямой кишки пальпируется безболезненное полуциркулярное твёрдое образование. При окончании исследования на перчатке остатки свежей крови.

Ответ на Задачу №2 за февраль 2021 года. 

Наличие крови при дефекации

Какой дифференциальный диагноз вы можете предположить?                                                    

 

Несмотря на то что пациент был направлен с диагнозом „не ущемленная паховая грыжа“ основной проблемой представляется наличие крови при дефекации. Данный симптом характерен для геморроидальных узлов. Однако, наличие парадоксальной диареи не свойственно для выше указанного диагноза. Так называемая парадоксальная диарея наблюдается при неполной закупорке просвета дистальных отделов толстой кишки, особенно при карциноме или каловом завале. Все вышеуказанные симптомы в совокупности с наличием пальпируемого образования при пальцевом ректальном исследовании указывают на дифференциальный диагноз рака прямой кишки. Отсутствие анального болевого синдрома не свойственно осложнениям геморроидальной болезни или аноректальным абсцессам.

 

Какие исследования вы проведёте?                                                                                  

 

Сбор анамнеза, включающий также специфические симптомы. Физикальное исследование в том числе пальцевое исследование прямой кишки, оценка нутритивного статуса и пальпация лимфатических узлов.Функциональная диагностика при раке прямой кишки

  • Колоскопия с биопсией: для оценки проходимости кишки и исключения второй/синхронной опухоли или полипов, выявление сопутствующих заболеваний толстой кишки.

  • Ригидная ректоскопия: оценка локализации (аборальное расположение нижнего края опухоли от края ануса (относительно анокутанной линии), распространенность по окружности, протяженность, состояние свободного от опухоли сегмента кишки.

  •  УЗИ органов брюшной полости и заброшенного пространства: наличие образований печени, уволенных лимфоузлов

  • Опухолевые маркёры: РЭА (англ. CEA)

  • Рентген органов грудной клетки в двух проекциях: определение наличия метастазов. КТ органов грудной клетки рекомендовано как дополнительное исследование.

  • ректальное УЗИ (ЭРУЗИ): оценка инфильтрации опухоли

  • КТ или МРТ малого таза: оценка инфильтрации опухоли

  • Лабораторные исследования: ОАК, исследование коагулограммы и биохимического анализа крови должен определять лечащий врач индивидуально, с учётом особенностей конкретного пациента.

  • Урологическое и/или гинекологическое обследование при показании.

 

По каким критерием будет классифицирован данный диагноз? Какие дополнительные исследования вам для этого необходимо провести?

 

Международный союз борьбы с раком (англ. UICC) определяет рак прямой кишки как опухоль, аборальный край (нижний край) которой находится на расстоянии 16 см или менее от анокутанной линии при измерении с помощью жесткого ректоскопа. В российских клинических рекомендациях в пределах 15 см. Гистологически более 95% пациентов имеют аденокарциному. В остальных случаях это может быть нейроэндокринная опухоль, лимфома, саркома или плоскоклеточный.Следующим критерием является классификация, основанная на локализации (UICC 2003): низко- (<6 см), средне (6-12 см) и верхнеампульный (12-16 см) рак прямой кишки. В российских стандартах данные критерии различаются.

Стадии можно различать в соответствии с критериями TNM международного союза борьбы с раком (UICC), которые основываются на размере первичной опухоли, а также наличие метастазов в организме.

 

Символ „Т“ содержит следующие градации:

Тх– недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

Тis – преинвазивный рак (интраэителиальная инвазия или инвазия собственной пластинки слизистой оболочки).

Т1 – опухоль распространяется в подслизистый слой стенки кишки.

Т2 – опухоль распространяется на мышечный слой, без прорастания стенки кишки.

Т3 – опухоль прорастает все слои стенки кишки с распространением в жировую клетчатку, без поражения соседних органов. Для опухолей, расположенных в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки (покрытых брюшиной), символ Т характеризует распространение опухоли до субсерозной оболочки (не прорастают серозную оболочку).

Т4 – опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку при локализации в верхнеампулярном отделе прямой кишки и ректосигмоидном отделах толстой кишки(покрытых брюшиной).

Т4a – прорастание висцеральной брюшины.

Т4b – прорастание в другие органы и структуры.

Символ „N“ указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатическихузлах:

Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет.

N1 – метастазы в 1–3 (включительно) регионарных лимфатических узлах.

N1а – метастазы в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1b– 2–3 лимфатических узла.

N1с – диссеминаты в брыжейке без поражения регионарных лимфатических узлов.

N2 – метастазы в более чем 3-х регионарных лимфатических узлах.

N2а – поражено 4–6 лимфатических узлов.

N2b – поражено 7 и более лимфатических узлов.

 

Символ „М“ характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов:

М0 – отдаленных метастазов нет.

М1 – наличие отдаленных метастазов.

М1а – наличие отдаленных метастазов в одном органе.

М1b – наличие отдаленных метастазов более чем в одном органе.

M1c – метастазы по брюшине.

 

Также существует стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки и дополнительная МРТ-подклассификация для персонализации показаний к предоперационному лечению Т3 рака прямой кишки.

Окончательное стадирование проводится по результатам патолого-анатомического исследования операционного материала.

Локализация определяется с помощью пальцевого исследования прямой кишки, ригиднoй ректоскопией. При исследовании гибким эндоскопом возможно искусственное завышение расстояния от анокутанной линии за счёт дополнительного изгиба эндоскопа.

Морфология определяется с помощью биопсии.

Для классификации критерия „сТ“ необходимо провести ЭРУЗИ, МРТ малого таза

Для подтверждения или исключения метастазов необходимо провести рентген, КТ малого таза и/или органов грудной клетки, УЗИ органов грудной клетки и забрюшинного пространства, МРТ печени или брюшной полости, при технической возможности также ПЭТ КТ.

 

Какие возможности терапии существуют? Опишите методы терапии в зависимости от стадии заболевания.

 

Эндоскопическое лечение рака прямой кишки при ранних стадиях. Хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия,паллиативная терапия.

Химиотерапия и радиотерапия проводятся до- и после оперативного лечения в зависимости от стадии. Преоперативная (=Неоадъювантная) радио-хемотерапия проводится с целью уменьшения опухоли для проведения оперативного лечения (=Down-Staging). Химиотерапия и облучение как отдельный метод малоэффективна при данном типе рака, применяется при противопоказании к операции или невозможности оперативного лечения.

Паллиативное лечение «наилучшей поддерживающей терапии» (от англ. Best supportive care) проводится при наличии отдаленны метастазов и невозможности проведения стандартных методов лечения .

 

Какие исследования вам необходимы для раннего выявления данного заболевания?

 

Колоноскопия после 50 лет и далее каждые 3-5 лет по показаниям; анализ кала на скрытую кровь, наружный осмотр ано-генитальной области, пальцевое реактивное исследование.

 

* Какие методы оперативного лечения вы знаете для данного заболевания?

 

Стандартными объёмами операции являются чрезбрюшная резекция прямой кишки, низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки, брюшно-анальная резекция прямой кишки, операция Гартмана, брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Экстренное хирургическое лечение. У пациентов с кишечной непроходимостью, вызванной раком прямой кишки, следует ограничивать хирургическое лечение формированием двухствольной трансверзо- или сигмостомы с целью проведения последующего хирургического лечения.

У пациентов с кровотечением и перфорацией, вызванными раком прямой кишки, показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии. Предпочтение следует отдавать формированию временной или постоянной кишечной стомы.

В отдельных случаях, при условии наличия в клинике должного опыта и оборудования, разрешение непроходимости возможно путём стентирования с последующей подготовкой пациента к плановому хирургическому или комбинированному лечению.

 

** Какие послеоперационные осложнения вы можете назвать?

 

Ятрогенное повреждение, несостоятельность анастомоза, перитонит, непроходимость кишечника, изменение дефекации, кровотечение, нарушение сексуальной функции, рецидив (10-30%).